O atual modelo norte-americano de sistema de SEM (EMS) sigla em Inglês de Serviços de Emergências Médicas, desenvolveu-se a partir de diversos elementos ao longo da história, incluindo a Medicina Militar, sempre reaparelhada e, tecnicamente, melhorada após cada guerra, além dos esquemas de segurança pública adotados em âmbito nacional, com maior ênfase para as ações implementadas após o atentado terrorista de 2001.
Embora existam registros de que tanto os gregos como os romanos socorriam os guerreiros feridos e os transportavam com apoio de cavalos para a retaguarda, é consenso entre os pesquisadores de que o primeiro sistema planejado de atendimento pré-hospitalar foi desenvolvido pelo cirurgião francês, Dominique-Jean Larrey. O médico era chefe do Exército de Napoleão, em 1797, e propunha fazer triagens de vitimas e transporte dos feridos de guerra de forma organizada.
Heranças de Conflitos
Nos Estados Unidos, os primeiros indícios desse conceito estão registrados como ações empregadas no segundo ano da guerra civil americana (1860-1865), para conter a incalculável perda de vidas humanas produzida como decorrência da brutal negligencia médica nos campos de batalha. Assim, pelos registros históricos, desde sua primeira aparição no palco de eventos com vitimas nos Estados Unidos, houve um desenvolvimento constante promovido com base em pesquisas médicas sobre as quais se publicam os conceitos da necessidade e obrigatoriedade de padronização de procedimentos para atendimentos a emergências médicas. Nas guerras subsequentes, esses elementos estruturantes e conceitos operacionais foram, metodicamente, adaptados, imbricando tradições médicas e ciências médicas, conduzindo ao modelo vigente de atendimento pré-hospitalar norte americano.
As mudanças mais significativas que contribuíram sobremaneira com o sistema atual ocorreram como subproduto da guerra do Vietnam. Esse foi, notoriamente, o palco em que se deu o maior salto qualitativo e conceitual que incentivou o desenvolvimento e a aplicação de novas técnicas, tecnologias e métodos operacionais.
Atualmente, uma guerra, extremamente, impopular e longa (Iraque e Afeganistão), vem modificando, de forma acentuada, mais uma vez, a face dos serviços médicos norte-americanos e, consequentemente, no mundo.
O conceito de intervenções médicas, críticas e imediatas, e transporte rápido estão em evidência. O salto quântico de sobreviventes na guerra do Iraque é o maior registrado na história das guerras contemporâneas. Durante a Segunda Guerra Mundial 30% dos feridos morreram. Na guerra do Vietnam esse percentual foi de 24%, enquanto, hoje, no Iraque, esse número caiu para 10%. Em grande parte, esse resultado é creditado as pesquisas que vêm sendo realizadas na área de atendimento ao trauma e aos novos protocolos publicados a partir das melhores práticas, baseadas em EM (Evidências Médicas).
As pesquisas direcionadas ao ambiente pré hospitalar, em associação com as inovações de metodologias médicas empregadas nos campos de batalha, funcionam como catalisadores das mudanças. O SEM emerge desses arranjos como ciência própria, interagindo de forma intensa entre profissionais da área medica (Enfermeiros e Médicos) e da área não medica como (condutores de Ambulâncias,bombeiros,policiais e voluntários).
Após o conflito na Somália (1993), o grupo de operações especiais do Exército norte-americano deu inicio a um projeto denominado com TACTICAL COMBAT CASUALTY CARE ou TCCC ( Atendimento a vitimas de combate tático). O sistema foi publicado em 1996 nos anais de Medicina Militar dos EUA.
TCCC
Baseando-se em extensiva pesquisa sobre a natureza e padrões dos ferimentos produzidos nos combates, o TCCC evidencia as três principais causas de morte evitáveis em combate: Hemorragia de extremidades (60% das mortes), Pneumotórax Hipertensivo (33% das mortes) e obstrução de vias aéreas (6% das mortes). O conceito foi dividido e definido, basicamente, em três campos correlatos: intervenção médica correta, momento correto e local correto.
Outro fator fundamental para o sucesso desse programa foi o escalonamento das responsabilidades e atribuições progressivas dentro do sistema. Todos os soldados americanos (100%) são treinados em SBV – Suporte Básico de Vida ou Primeira Resposta Tática (Tactical First Responder) que foi desenvolvido, estritamente, para ambientes táticos (militar ou policiamento). Dentre esses soldados qualificados como Tactical First Responder, 20% recebem treinamento adicional para atuar como TEMT (Técnico em Emergências Medicas Tático). Alguns recebem ainda, extensivo treinamento adicional como Paramédico Tático (TEMT-P). Também são formados times com treinamento para desempenhar ações em operações especiais, sempre com treinamentos médicos intensivos e abrangentes.
Fundamentado na pesquisa e com prevalência para informações empíricas, o TCCC é o único protocolo médico militar que possui endosso de instituições e associações médicas de renome internacional, como o ACS (American College of Surgeons), e o NAEMT (National Association of Emergency Medical Technicians), produzindo o ambiente acadêmico ideal para transferir experiências em Medicina Militar para o campo Civil.
Avanços
A partir de técnicas e equipamentos desenvolvidos e testados para salvar a vida de soldados norte-americanos nos campos de batalha, novas mudanças de protocolos, equipamentos e sistemas organizacionais no mundo civil estão passando por um processo revolucionário. A maioria dessas novas técnicas modificadas ainda está a caminho, mas algumas já chegaram e estão ao alcance dos profissionais.
Entre elas, administração das vias aéreas. Independente do nível de treinamento dos profissionais. No pré-hospitalar o controle das vias aéreas é imprescindível. Para isso, diferentes técnicas e equipamentos vêm sendo empregados no APH.
Hemorragias
Historicamente, as hemorragias são responsáveis por cerca de 60% de todas as mortes em campos de batalha, o mesmo fator predomina como causa das mortes por ferimentos com armas de fogo, nas grandes cidades.
Os resultados preliminares das pesquisas que estão em curso, demonstram que a infusão de SN 0,9% (Solução Salínea Normal), ou RL (Ringer Lactato), usados para controlar a pressão arterial de vítimas de trauma, pode estar matando. Pesquisas apontam para o fato de que reposição volêmica exagerada pode interferir no processo de coagulação sanguínea. Portanto, qual será a quantidade ideal? Qual a concentração? Pesquisas estão sendo realizados na Europa, Estados Unidos e no Brasil, empregando uma solução salínea mais concentrada. Apesar dos resultados preliminares serem positivos, ainda não está comprovado.
Outras pesquisas, ainda em andamento no Iraque, estão testando novas drogas. Entre elas, a mais controversa é o Fator VII (Recombinante) ou rFVII, coagulante usado por hemofílicos Apesar das controvérsias, médicos do Exército norte-americano insistem que a droga promete revolucionar o controle das hemorragias.
Outra vedete em processo de testes no Iraque é o sangue em pó sintético, que poderá ser estocado por até dois anos.
Enquanto essas inovações não estão prontas para uso, o controle externo de hemorragias ainda continua sendo o grande foco da medicina pré-hospitalar, em associação com a reposição volêmica. Com o intuito de corrigir as principais causas de morte dos soldados norte-americanos, o pó coagulante foi desenvolvido para a industria militar e vem produzindo resultados animadores.
Com base nos resultados positivos, várias corporações de bombeiros,policias e instituições de iniciativa privada no APH, já vêm utilizando e engrossando os dados obtidos na guerra.
O HemCon (bandagem hemostática) é um produto que vem causando sensação. É produzido a partir da quitina, existente no exoesqueletico de crustáceos.
A quitosana, derivada da quitina,adere aos tecidos ao redor do ferimento e sela o sangramento. Esse agente hemostático altamente potente vem sendo o primário para controle de hemorragias, usado pelo Exército norte-americano. Outra versão dissolvível produzida a partir de fibrina está sendo testada para ser usada tanto em hemorragias externas como internas.
O QuickClot é outro produto que vem se destacando no mercado de APH norte-americano. É um pacote com pó químico que coagula o sangue em dois minutos, em oposição aos dez minutos necessários para controlar sangramento quando somente gaze e pressão direta são usadas. O produto, além de possuir propriedades coagulantes, também possui propriedades antibióticas devido a prata que faz parte da fórmula química.
Também ainda em desenvolvimento, o Biovidro, produto semelhante ao QuickClor, poderá ser amplamente usado em cirurgias. Devido as suas propriedades físico-quimicas serem tão diferentes, o Biovidro poderá ser produzido em forma de pasta, facilitando o seu uso em procedimentos médicos.
Torniquetes
Após resultados promissores nos campos de batalha, o torniquete está de volta. No entanto, o novo torniquete militar ainda não foi oficialmente sancionado pelas instituições médicas civis, para ser usado por profissionais do APH.
Os resultados alcançados com torniquetes, para controle de hemorragias graves, vêm chamando a atenção das autoridades médicas norte-americanas.
Em 2009, durante uma das mais renomadas conferências de APH do mundo, o SEM Expo/Orlando, no Estado norte-americano da Florida , o coordenador geral do programa de Combat Medics (Paramédicos de Combate), da Força Aérea dos EUA, relatou que o tempo médio de uso de torniquete no Iraque foi de 4 horas, com 0% de comprometimento nervoso local. O tempo máximo de aplicação, registrado durante toda a guerra do Iraque, foi de 16 horas, com comprometimento nervoso total mínimo e transitório, com total recuperação das funções nervosas locais após tratamento.
Considerando que o tempo gasto entre o atendimento e transporte das vitimas de trauma nos EUA é, em média, entre 10 a 20 minutos, o uso de torniquetes, em casos específicos. Em breve, teremos acesso ao resultado dessas discussões.
Diferentes modelos de torniquetes produzidos para uso militar e tático estão disponíveis nos Estados Unidos. O destaque é dado para o CAT (Combat Aplication Tourniquete), que pode ser aplicado com apenas uma das mãos CAT ganhou prêmio “ As Dez Melhores Invenções”, do Exercito norte-americano.
O High Intensity Focused Ultrasound (Ultrassom Focado de Alta Intensidade) poderá revolucionar o SEM nos Estados Unidos e no mundo. O projeto partiu da necessidade que as Forças Armadas têm de parar ou controlar hemorragias internas, quando não é possível fazer cirurgia imediata.
De acordo com o médico e coronel Robert Vandre, coordenador de programa CCC (Combat Casualty Care), do Exercito norte-americano, o recurso para os paramédicos usarem a ultrassonografia para detectar ou confirmar hemorragias internas já existe, o problema reside na condição em que o transporte da vitima de hemorragia interna seja longo. Hoje, não tem como intervir e a vitima terá poucas chances de sobrevivência sem cirurgia imediata. Com o novo ultrassom de alta intensidade, ainda em desenvolvimento, os profissionais de APH- T, poderá confirmar o local exato da hemorragia, e focar as ondas de ultrassom concentradas diretamente sobre a área afetada, controlando a hemorragia com outros meios.Essa tecnologia é fundamental tanto para situações de combate, quanto no APH que atende em zonas rurais, distantes dos centros de trauma.
Conhecer como
A revolução no atendimento pré-hospitalar é o uso do acesso intraósseo para adultos. No Iraque, o uso de injetores intraósseos é o padrão adotado para atendimento nos traumas.
No mundo civil essa tecnologia já vem sendo usada. Muitas outras inovações ainda serão liberadas para o público até o final do conflito no Iraque. Assistiremos várias mudanças nas técnicas e avanços tecnológicos nos próximos anos. Uma nova onda tecnológica e de adoção de métodos revolucionários invadirá o cenário do APH na próxima década.
Em momentos de crise não podemos fechar os olhos. Apesar de as guerras e catástrofes ambientais serem devastadoras e importante observar as significativas mudanças que ocorrem, que podem ser melhor descritas como verdadeiras revoluções.
Uma Frase usada pelo ex-presidente dos Estados Unidos, John Fitzgerald Kennedy resume essa revolução proveniente do caos “ Quando escrita em Chinês, a palavra crise é composta de dois caracteres, um representa perigo, a outra representa oportunidade”.
Em destaque: Atendimento Pré-Hospitalar – Policial
Sr. SubComandante Marcos Ramos Vasconcelos
Com seus Oficiais e Graduados da
GUARDA CIVIL MUNICIPAL DE ITAPECERICA DA SERRA
NO ESTADO DE SÃO PAULO
(Simulação) Manobra de Reanimação – Somente Mãos
enviado por Marcio Ribeiro
